Art 29: Fractures - CARPE

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Les fractures

I) Introduction
II)Rappel sur le squelette du cheval
III)Les différentes fractures
IV) Causes des fractures chez le cheval
V) Les principes de traitement d’une fracture
VI)La chirurgie « d’ostéosynthèse »

VII) Le moment délicat du réveil
VIII) Complications d’une fracture

IX)Les critères de pronostic
X) Comment reconnaître une fracture

XI) Que faire?
XII) Conclusion



I)Introduction

La fracture est définie par la rupture de la continuité ou la cassure d’un os.




Radiographie mettant en évidence une fracture d’une phalange


Elle représente un des accidents les plus graves pouvant survenir chez un cheval : invalidante, très douloureuse, la réparation osseuse est longue et selon l’emplacement de la fracture, elle est difficile voire impossible à réaliser.

De nombreux facteurs entrent en jeu dans le traitement de la fracture : des aspects médicaux, mais malheureusement aussi économiques et logistiques.

Si pendant longtemps, la fracture était synonyme d’euthanasie ou de fin de carrière sportive, le développement des techniques chirurgicales et des soins vétérinaires permettent aujourd’hui de traiter les cas les plus courants de fractures, et parfois permettent un retour à la compétition.



II)Rappel sur le squelette du cheval






Le squelette du cheval représente  8 % de sa masse et  est composé de 205 os dont :
- 54 pour la colonne vertébrale
- 34 pour la boite crânienne.
- 18 paires de côtes.

Comme la plupart des ongulés, la particularité du cheval est de ne pas posséder comme l’homme de clavicule.

Le squelette a un rôle de structure et de protection des organes vitaux.

On distingue divers types d’os :
- Les os longs : humérus, péroné …

- Les os courts : vertèbres, carpe, tarse …
- Les os plats : bassin, omoplate …

La croissance du cheval aboutit plus ou moins vers l’âge de 5 ans, bien que cet âge varie selon les races.

L’articulation est la zone de jonction entre 2 os, elle permet de les relier, et, suivant sa constitution, permet leur mobilité l’un par rapport l’autre ; il s’agit par exemple du genou, qui est l’articulation entre l’os du canon et le radius.

Les ligaments sont des « bandes de tissus » qui connectent les os entre eux dans une articulation. Ils limitent la mobilité des articulations dans certains mouvements, et protègent ainsi l’articulation des entorses et luxations dans le cas des mouvements forcés
.





Les bandes blanches sur le shéma mettent en évidence les ligaments d’une articulation



III)Les différentes fractures

On distingue de nombreux types de fractures :

- Fracture complète : L’os est fracturé dans toute sa largeur.
- Fracture incomplète : L’os est brisé partiellement.




Fracture incomplète


- Fracture articulaire : La fracture atteint une zone d’articulation, c’est-à-dire l’extrémité d’un os qui est en relation avec un autre os.


- Fracture ouverte : Il y a en plus de la cassure de l’os une déchirure de la peau avec la saillie de l’os vers l’extérieur.  
- Fracture fermée : La fracture n’a pas occasionné de plaie et l’os reste protégé par la peau.



Fracture ouverte


- Fracture simple : Un os est cassé en 2 fragments.
- Fracture comminutive : L’os est cassé en plusieurs fragments.



     


      Fracture simple                                           Fracture comminutive


- Fracture des cartilages de croissance : Les cartilages de croissance n’existent que chez les sujets jeunes car ils forment l’os pendant sa croissance en longueur.


- Fracture compliquée : à la fracture se greffe une pathologie secondaire.
Par exemple, la fracture de l’humérus  est souvent associée à une atteinte du nerf radial qui agit sur les muscles extenseurs du pied.
Une fracture crânienne ou vertébrale peut s’accompagner d’une lésion irréversible de la moelle épinière.
Une fracture costale peut s’accompagner d’une perforation pulmonaire…


On distingue également différents traits de fractures :

- Transverse :




- Oblique




- En spirale :




- Fracture – avulsion : l’os est « arraché » par une tension trop importante sur les ligaments.






IV) Causes des fractures chez le cheval

Elles sont souvent liées à des traumatismes directs comme un coup de pied donné par un autre cheval.
Elles peuvent également être liées à la vitesse dans les compétitions sportives, par des mécanismes de fractures de fatigue et de microtraumatismes
.

Les fractures du cheval concernent la plupart du temps les membres, c’est pourquoi ces fractures seront essentiellement évoquées dans cet article.


V) Les principes de traitement d’une fracture


La réduction

La première étape du traitement consiste à remettre les 2 fragments osseux dans leurs rapports anatomiques (les  «remettre en place ») s’ils se sont déplacés. Cette opération est nécessaire à la cicatrisation. Une réduction qui n’est pas bien réalisée peut entrainer des séquelles ou un retard de cicatrisation.



Fracture déplacée : une « réduction »de la fracture sera nécessaire pour une cicatrisation correcte



L’immobilisation

Une fois les 2 morceaux d’os remis bout-à-bout, il faut ensuite immobiliser la fracture afin qu’elle cicatrise. L’immobilisation doit être efficace, et doit être maintenue jusqu’à ce que les 2 bouts d’os cassés soient de nouveau soudés.

En effet, à l’extrémité de l’os cassé, les tissus vont se régénérer et aboutir à la formation d’un « cal » qui fera le pont entre les 2 extrémités. Celui-ci va ensuite se solidifier jusqu’à atteindre progressivement la densité de l’os.



Formation du cal et cicatrisation après une fracture

En cas d’instabilité de l’immobilisation, le cal sera régulièrement lésé et la cicatrisation retardée.


L’immobilisation est le principal problème du traitement de la fracture d’un membre chez le cheval : le poids, le système musculaire très développé du cheval provoquent des contraintes importantes sur le foyer de fracture.

S’il s’agit d’un membre, le cheval doit pouvoir prendre appui dessus, sans douleur et sans risque de « déplacer » à nouveau sa fracture.
En effet, en l’absence prolongée d’appui sur le membre fracturé, le cheval va développer des complications sur les autres membres qui compenseront la surcharge (œdème, fourbure …). Une des principales complications de la fracture est la fourbure du membre controlatéral sur lequel le cheval va reporter tout son poids lorsqu’il ne peut pas prendre appui sur le membre fracturé. C’est pourquoi le traitement doit permettre au cheval de rapidement s’appuyer sur son membre fracturé.


L’immobilisation doit concerner les articulations supérieures et inferieures à la fracture.


Par exemple :

Pour une fracture de la phalange :






        
Ce type d’immobilisation concerne la fracture des phalanges.



Pour une fracture du métacarpe ou du métatarse :



                 



           
Cette immobilisation est préconisée pour une fracture du métacarpien III (pour le membre antérieur) ou du métatarsien III (pour le membre postérieur)




Pour une fracture du radius ou du tibia :


              







                     
Immobilisation pour une fracture du radius (antérieur) ou du tibia (postérieur)



Pour une fracture de l’humérus, de l’oléocrane ou de la scapula (=omoplate) :






             
Immobilisation pour une fracture de l’oléocrane, de l’humérus, de la scapula.





VI)La chirurgie « d’ostéosynthèse »
(L’ostéosynthèse regroupe tous les procédés qui permettent de traiter une fracture)

L’utilisation d’un plâtre n’est pas toujours suffisante pour immobiliser certaines fractures, notamment pour celles qui sont situées au-dessus du genou ou du jarret : on utilise alors des « broches », « vis », « fixateurs externes », « plaques » pour consolider la fracture.

Le but des plaques et des vis est de « comprimer » les abouts osseux l’un contre l’autre, ce qui entraînera une cicatrisation plus rapide et plus solide que lorsqu’il y a formation d’un cal de fracture.



Utilisation d’une vis pour traiter une fracture



Un greffon osseux (c’est-à-dire d’un petit bout d’os prélevé ailleurs) pour venir combler un espace important entre les 2 abords osseux peut également être utilisé pour une fracture impliquant « une perte de substance osseuse ».  


De nos jours, la chirurgie et les soins vétérinaires ont beaucoup évolués :

- De nombreuses techniques permettent de réparer toutes sortes de fractures.

- Le mécanisme de cicatrisation est aujourd’hui mieux connu.

- Les anesthésies longues ne sont plus délétères pour le cheval.

- La prise en charge de la douleur et de l’infection a connu de nets progrès.

- L’imagerie s’est nettement améliorée et est aujourd’hui facilement accessible. La chirurgie peut aujourd’hui être assistée par scanner : en apportant au chirurgien une image en 3 dimensions de la fracture, le scanner permet des gestes plus précis.

- Bien que les marchés soient encore peu développés, de nombreux matériels « d’ostéosynthèse », c’est-à-dire des «implants » sont disponibles pour réparer une fracture : vis, plaques, broches …
Ces implants ne cessent de s’améliorer, de plus en plus résistants pour supporter le poids du cheval, avec des durées de vie plus longues qu’autrefois …

- Les systèmes de contentions utilisent des matériaux de plus en plus résistants, avec des techniques adaptées aux contraintes de poids du cheval et à la nécessité de remettre le membre fracturé rapidement en charge.

Par exemple les plâtres avec barres de transfixion est un des progrès des dernières décennies les plus intéressants : Les barres de transfixion traverse l’os au-dessus du site de la fracture. Elles sont ensuite fixées sur des barres incorporées au plâtre. Le poids du cheval se porte à travers des barres sur le plâtre, en soulageant la zone de fracture située dessous.


                 
Plâtre avec barres de transfixion



Après une chirurgie, et suivant le type et l’emplacement de la fracture le port d’un plâtre n’est pas toujours nécessaire (sauf pour les fractures comminutives). Il peut même être néfaste.
Cependant un plâtre est souvent posé pour la phase délicate du réveil où le cheval risque de rompre le matériel d’ostéosynthèse. S’il n’est pas nécessaire de le maintenir, il sera retiré après le réveil.

La cicatrisation d’une fracture est longue. Pour un os long, elle sera en moyenne de 4 mois.


VII) Le moment délicat du réveil


La prise en charge du réveil après une anesthésie est mieux maitrisée. Il est cependant encore aujourd’hui la phase la plus risquée de l’anesthésie : en effet, en se réveillant, le cheval va instinctivement chercher à se mettre debout.

Du fait que le cheval est un animal peureux, le premier lever est parfois un moment de panique, qui, associé à la corpulence du cheval, l’incoordination motrice entrainée par l’anesthésie et au stress lié à l’environnement, peut provoquer de violentes tensions sur le membre fracturé et son immobilisation. Lors de son réveil, le cheval peut détruire en quelques secondes un travail chirurgical de plusieurs heures.

C’est pourquoi dans la plupart des cas, le cheval bénéficie d’un « réveil assisté », dans un box adapté:

La technique la plus courante, appelée «  réveil assisté à 2 longes » consiste à utiliser 2 longes placées à la tête et à la queue.



La taille du box doit être adaptée (environ 4-5 m² pour un cheval de taille moyenne).
Les murs capitonnés doivent avoir une hauteur suffisante.
Le sol doit être confortable, muni d’un tapis de sol antidérapant.
Des systèmes d’attache et de monte-charge doivent permettre la mise en place de harnais ou de longe pour le réveil.

Cependant cette technique peut se montrer insuffisante dans certains cas de fractures ;  de nombreuses autres techniques existent, permettant d’adapter la prise en charge du réveil à chaque cas particulier.

Par exemple, l’utilisation de piscine et / ou de canots pneumatiques sont utilisés notamment dans les cas de chevaux au tempérament difficile, de fractures des os longs (…)





Les balles de polyéthylène :





De la même façon, de nombreux systèmes de suspension peuvent être utilisés, notamment dans le cas de fractures à haut risque ou pour les chevaux ayant des difficultés à se relever seuls :



Le Large animal lift








Anderson sling






VIII) Complications d’une fracture


Elles peuvent être nombreuses :

-
Pathologies compliquant la fracture … liées directement au traumatisme de la fracture : perforation pulmonaire, atteinte nerveuse (…), voir la définition de la fracture compliquée.

-
Fourbure du membre controlatéral. Elle est liée au fait que le cheval reporte tout son poids sur le membre opposé au membre fracturé. Cette surcharge peut provoquer la bascule de la 3ème phalange. La mise en place d’une ferrure adaptée, une antalgie efficace qui permettra au cheval de s’appuyer rapidement sur son membre fracturé, une litière épaisse peuvent prévenir le risque de fourbure sur le membre opposé à la fracture.

-
Défaillance des implants : Les implants sont les vis, broches, plaques (…) qui sont utilisés pour consolider une  fracture. Ils peuvent être rompus lors du réveil du cheval, l’implant peut être défaillant, non adapté …

-
Retard de cicatrisation : Il peut être lié à la présence d’une infection, à une mauvaise réduction de la fracture, à une mauvaise immobilisation, ou une altération des tissus mous entourant l’os fracturé (en effet, une bonne vascularisation est nécessaire pour la cicatrisation ; plus les tissus entourant le foyer de la fracture seront altérés, plus cette vascularisation risque d’être compromise).

-
Ostéomyélite : Il s’agit de l’infection de l’os lui-même ; elle peut être liée à une fracture ouverte, une chirurgie longue, une fracture compliquée où les tissus mous entourant la fracture ont été fortement abimés.

-
Complications liées au plâtre : Escarre (c’est-à-dire une plaie qui serait due dans ce cas à la compression du plâtre sur la peau), nécrose des tissus liée à la compression du plâtre sur une zone œdématiée (ou syndrome « des loges »), infection sous le plâtre, rupture du plâtre par exemple lors du réveil,

-
Ostéopénie : L’os, pour acquérir sa solidité doit être soumis à des contraintes durant sa croissance ; une diminution des contraintes imposées à l’os, comme par exemple lors du port d’un plâtre entraîne une « résorption » osseuse (c’est-à-dire que l’os est moins dense donc moins solide).

-
Arthrose : Maladie qui touche les articulations ; elle est caractérisée par une douleur qui limite les mouvements et à terme une déformation de l’articulation. L’arthrose peut survenir sur une articulation qui a subi une fracture ou à la suite du port long d’une immobilisation.

Les principales complications des fractures chez le cheval sont :
- L’infection : notamment lors des fractures ouvertes.
- L’arthrose.




IX)Les critères de pronostic

Le pronostic désigne le risque d’évolution d’une maladie.

- Nature de l’os fracturé:
Les fractures « distales » c’est à dire situées à l’extrémité d’un membre, sont plus faciles à prendre en charge que les fractures au-dessus du genou ou du jarret car pour être efficace, l’immobilisation doit inclure les articulations des 2 côtés de l’os fracturé ; la conformation du cheval est telle qu’il est impossible d’immobiliser correctement l’articulation au-dessus des cubitus/ radius ou des tibias / péronés ; la cicatrisation pourra néanmoins s’effectuer, mais provoquant un « cal » de fracture volumineux avec des séquelles persistantes.
[ le cal de fracture représente la zone de soudure de l’os].  

Les fractures du membre antérieur
sont plus favorables que celles des membres postérieurs qui, en raison de leur anatomie, sont difficiles à immobiliser.


- Les lésions associées :

La fracture d’un os peut entraîner d’autres lésions des tissus environnants (à cause de l’agent ayant provoqué la fracture ou à cause du déplacement du fragment osseux fracturé) : perforation pulmonaire, atteinte musculaire ou nerveuse (…) ; voir la définition de la fracture compliquée.

Le choc ayant entraîné la fracture peut provoquer des lésions diverses des tendons, ligaments, muscles, vaisseaux sanguins ou nerfs.

Ces différentes lésions peuvent compliquer le traitement et parfois retarder la cicatrisation de la fracture, notamment lorsque la vascularisation (c’est-à-dire l’apport sanguin) autour du foyer de fracture est altérée.


- Aspect de la fracture :
La fracture est favorable lorsque la radiographie révèle une simple fêlure ou un trait de fracture simple et net.
En revanche, une fracture complexe avec plusieurs fragments osseux sera obligatoirement plus compliquée à traiter.


- Type de fracture:

Le trait de fracture peut atteindre l’articulation, ce qui peut entraîner par la suite de l’arthrose.
Elle peut atteindre le cartilage chez un poulain et entraîner une difficulté de croissance.


-Déplacement  des fragments osseux :

Plus les fragments osseux sont déplacés, plus la réduction de la fracture sera difficile et pourra entraîner des lésions des tissus environnants.

Fractures ouvertes :
Une fracture ouverte met à nu l’extrémité fracturée de l’os. Elle est source d’infection, contrairement à la fracture fermée, où l’os, couvert par la peau est protégé des sources de contamination.


- Les critères intrinsèques au cheval:
-Son poids :
Un poids de plus de 200 kg est un facteur de difficulté dans la réalisation d’une immobilisation qui sera suffisamment solide et néanmoins assez légère pour permettre au cheval de se déplacer.

De plus, lors d’une fracture, le membre fracturé doit rapidement être « remis en charge » c’est-à-dire qu’il doit pouvoir rapidement supporter une partie du poids du cheval pour éviter la survenue d’une fourbure sur le membre controlatéral.

Un poids important compromet d’autant plus la tenue de l’immobilisation, et la fourbure surviendra d’autant plus rapidement que  le cheval est lourd.

L’âge :
Les jeunes chevaux cicatrisent mieux que les chevaux âgés. En outre, ils sont souvent plus légers.


Le tempérament du cheval :
Une immobilisation est très difficile à supporter pour un cheval ; un cheval calme aura moins de risque de se débattre contre son immobilisation. De même un cheval de sport, habitué aux transports en camion et à la vie en box, supportera mieux la « contention » qu’un cheval ayant l’habitude de vivre au pré.

Néanmoins, l’apparition de nouveaux matériaux remplaçant les traditionnels « plâtres de Paris » pour l’immobilisation a fait évoluer le traitement des fractures chez les chevaux : plus résistants et moins lourds, résistants à l’eau, ces nouvelles matières ont rendu possible le traitement de fractures autrefois impossible à soigner.

Pour résumer, les principaux facteurs de mauvais pronostic sont :
- La fracture ouverte,
- La fracture comminutive (qui comprend plusieurs fragments),
- La fracture des os longs au-dessus du boulet,
- La fracture d’un cheval de plus de 500 kg.





X) Comment reconnaître une fracture

Le premier signe de la fracture est la boiterie : elle survient brutalement, à la suite d’un choc ou d’une chute.
La boiterie, importante, rend impossible certains mouvements.

La zone atteinte est généralement chaude et douloureuse.

Un œdème, et une déformation peuvent rendre évidente la fracture. En cas de fracture ouverte, l’effraction cutanée est évidente.

Parfois, la fracture est difficile à diagnostiquer (par exemple pour les fractures des phalanges). Seule la radiographie pourra alors dépister le trait de fracture.




XI) Que faire?



En cas de suspicion de fracture, ne pas déplacer le cheval, cela pourrait aggraver la fracture en déplaçant les fragments osseux qui peuvent même éventuellement venir perforer la peau, transformant une fracture fermée en fracture ouverte.

Effectuer une immobilisation le plus rapidement possible. Attention cependant à ne pas provoquer par cette immobilisation un état de stress du cheval qui pourrait l’inciter à se défendre et à aggraver sa fracture en se débattant.  

Appeler immédiatement le vétérinaire qui procèdera à un examen du cheval et qui effectuera une radiographie pour mettre en évidence la fracture.

Il faut éviter de donner au cheval un antalgique, qui pourrait venir fausser le diagnostic avant la venue du vétérinaire. De plus, le cheval pourrait venir prendre appui sur le membre lésé, ce qui aggraverait la fracture. L’antalgie est généralement réalisée après immobilisation du membre.

Le vétérinaire lors de l’appel pourra parfois conseiller l’administration d’un sédatif si le cheval est agité.


Transport du cheval avec un membre fracturé vers un centre spécialisé:

Le cheval ne devra être transporté (vers un centre spécialisé) qu’après immobilisation du membre fracturé.

L’accélération étant maîtrisable par le conducteur, contrairement au freinage, les membres sains doivent être placés vers l’avant afin qu’ils puissent amortir le freinage, c’est à dire :
- En cas de fracture d’un antérieur, le cheval est chargé tête vers l’arrière
- En cas de fracture d’un postérieur, le cheval est transporté tête vers l’avant.

Après la chirurgie, le cheval devra rester en box pour limiter les contraintes imposées au membre fracturé.

Pour certaines fractures, il est recommandé d’empêcher le cheval de se coucher afin d’empêcher les contraintes liées au lever ; des harnais sur lesquels il pourra se reposer peuvent alors prévenir le risque de fourbure.


La mobilisation passive puis la réhabilitation du cheval  (c’est-à-dire la reprise très progressive de l’activité) seront conditionnées par la fracture, l’immobilisation et la récupération du cheval ; le vétérinaire donnera au propriétaire les instructions nécessaires.

Dans les centres spécialisés, de nombreux équipements permettent la rééducation du cheval : natation, tapis roulant …

 



XII) Conclusion



Aujourd’hui encore, la guérison d’une fracture chez le cheval reste un défi.

Malgré tout les incroyables progrès des soins vétérinaires permettent de sauver de nombreux chevaux ayant subi une fracture de l’euthanasie, et dans certains cas, de reprendre une activité sportive.

Le coût du traitement d’une fracture est cependant relativement élevé, à cause du coût de ces nouveaux matériaux ou lorsqu’il implique de la chirurgie.


Les dernières études portent sur l’utilisation des gestes micro- invasifs (c’est-à-dire sans ouverture chirurgicale large du membre, les matériaux et instruments utilisés pour la réalisation de ces chirurgies sont introduits « par de petits trous » et la chirurgie est effectuée à l’aide de la radioscopie), notamment pour les traumatismes ayant occasionnés des fêlures.

Ces dernières techniques permettent non seulement de limiter le risque de survenue d’une infection mais également d’opérer avec une anesthésie locale un cheval en position debout, limitant ainsi les risques liés au réveil.

CS










 
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